Žádost o povolení fotografování / filmování

v Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s.

Poskytovatel

Liberty Ostrava a.s., IČO: 451 93 258, Vratimovská 689/117, 719 00 Ostrava-Kunčice.

Údaje o žadateli

Uvádí se firma, která má smluvní vztah se společností Liberty Ostrava a.s. nebo se společností sídlící v Areálu Liberty Ostrava a.s.

Název firmy (dle obchodního nebo živnostenského rejstříku)
Sídlo (dle obchodního rejstříku) nebo místo podnikání (dle živnostenského rejstříku)

Údaje o subdodavateli

Uvádí se firma, která je zaměstnavatelem osob uvedených v této žádosti (případně osoba samostatně výdělečně činná) a to v případě, že je odlišná od žadatele.

Název firmy (dle obchodního nebo živnostenského rejstříku)
Sídlo (dle obchodního rejstříku) nebo místo podnikání (dle živnostenského rejstříku)

Zdůvodnění žádosti

Objekt zájmu
Účel pořizování fotografií / filmových záběrů
Pořízené fotografické / filmové záběry	Požadované datum platnosti od	Požadované datum platnosti do
budou zveřejněny (ano/ne):

Schválení žádosti poskytovatelem (nevyplňuje žadatel)

Stanovené podmínky pro pořizování fotografií / filmových záběrů:
Příjmení a jméno odpovědného zástupce poskytovatele	Razítko a podpis
Telefon	Datum

Potvrzení žadatele

Odpovědný zástupce žadatele potvrzuje pravdivost údajů uvedených v této Žádosti a zodpovídá za dodržování účelu a podmínek stanovených v této žádosti.

Příjmení a jméno odpovědného zástupce žadatele	Razítko a podpis
Telefon	Datum

Stanovisko útvaru Ochrana a vnitřní správa

Příloha k Žádosti o povolení fotografování / filmování v Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s.

Seznam osob

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

Jméno	Příjmení, titul	Datum narození	Podpis *

* Stvrzuji svým podpisem, že budu v Areálu Liberty Ostrava a.s. pořizovat fotografické nebo filmové záběry výhradně v souladu s uzavřeným smluvním vztahem při dodržení účelu a podmínek uvedených v této žádosti. Zároveň beru na vědomí, že společnost Liberty Ostrava a.s., IČO 451 93 258 (dále Správce), jakožto správce a společnost FENIX INTERNATIONAL, spol. s r.o., IČO: 186 30 995 (dále Zpracovatel), jakožto zpracovatel, jsou oprávněni zpracovávat sdělené údaje týkající se mé osoby (dále jen „Údaje“), které jsou potřebné pro bezpečný vstup, průjezd, pohyb či řádný výkon mé činnosti v Areálu Liberty Ostrava a k evidenci osob vstupujících do tohoto Areálu (dále „Účel“).Toto zpracování je tak založeno na těchto oprávněných zájmech Správce. Osobní údaje mohou být předány třetí osobě v areálu, v jejímž zájmu bylo povolení vstupu uděleno. Zpracování bude trvat po dobu platnosti povolení a následně tři roky. Dále prohlašuji, že jsem byl seznámen s mým právem na přístup k Údajům, právem na jejich opravu, omezení zpracování, doplnění nebo výmaz a právem podat stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů. Tímto potvrzuji, že sdělené údaje o mé osobě jsou pravdivé.